quinta-feira, 26 de agosto de 2010

Quando vc pensa que já viu todo tipo de estenose mitral... - by Fábio Soares

Paciente masc, 18 anos, apresentando dispnéia progressiva aos esforços. Quadro inciado há mais de 2 anos, com intensificação há 1 mês. Ao exame físico, nota-se deformidade em hemitórax esquerdo (abaulado), com frêmito sistodiastólico. RCI em 2 tempos, com SD 4/6 em FM e SS 6/6 em FM. Hiperfonese de P2 (desdobramento fixo)



Observe a "movimentação em bloco da valva mitral", não havendo coaptação regular de suas cúspides. Área valvar mitral 0,7cm2 com orifício regurgitante efetivo (PISA) 0,7 cm2!!!!!





O volume do átro esquerdo (medido pelo método de Simpsom): 625ml!!!!!!

quarta-feira, 25 de agosto de 2010

Somente por este corte, alguém arrisca o diagnóstico? - by Fábio Soares

Já havia mostrado a alguns integrantes o Ecobahia, mas quem ainda não viu, fica a pergunta.
(Assim que mandarem respostas, posto os demais vídeos e o disgnóstico)

terça-feira, 24 de agosto de 2010

Insuficiência Tricúspide Grave - Importante lembrar - by Fábio Soares


Pcte feminina, 50 anos, portadora de Hipertensão Pulmonar Idiopática, em uso de Sildenafil, Nifedipina, Digoxina e Furosemida.

- É importante notar que a velocidade do jato regurgitante tricúspide não se correlaciona com o volume do fluxo regurgitante. É frequente encontrarmos IT grave com baixa velocidade (<2m/s), devido às pressões das câmaras direitas bastante próximas (e consequente rápida equalização)



- O contrário também é verdadeiro. Regurgitação discreta, pode apresentar velocidade elevada na vigência de hipertensão pulmonar.

Endomiocardiofibrose - Vc sabia? by Fábio Soares


Caso 1


- Mocumbi e colaboradores desenvolveram conjunto de critérios ecocardiográficos que é útil no diagnóstico e estadiamento da doença.
Mocumbi AO, Ferreira MB, Sidi D, Yacoub MH. A population study of endomyocardial fibrosis in a rural area of Mozambique. N Engl J Med. Jul 3 2008;359(1):43-9

- Nessa classificação , há seis critérios maiores e sete critérios menores. O diagnóstico é considerado quando dois critérios maiores ou 1 maior e 2 critérios menores estão presentes. A pontuação foi atribuída a cada critério e a gravidade da doença é medida por esse escore , com uma pontuação total inferior a 8 indica endomiocardiofibrose leve, uma pontuação de 8-15 indica doença moderada , e uma pontuação superior a 15 indica doença grave.

Caso 2

Critérios Maiores

1. Placas endomiocárdica > 2 mm de espessura; (pontuação : 2)
2.Espessamento endomiocárdico (≤ 1 mm) afetando mais de uma parede ventricular; (pontuação : 3)
3.Obliteração do ápice do ventrículo esquerdo ou ventrículo direito; (pontuação : 4)
4.Trombos ou contraste espontâneo sem disfunção ventricular grave; (pontuação : 4)
5.Retração do ápice do ventrículo direito (VD entalhe apical); (pontuação : 4)
6.Disfunção das valvas átrioventriculares devido a aderência do aparato à parede ventricular; (Pontuação de 1-4 (dependendo da gravidade da regurgitação))

Critérios menores

1.Placas endomiocárdicas localizadas em uma parede ventricular; (Pontuação: 1)
2. Padrão restritivo do VD e/ou VEúspide ; (pontuação : 2)
3.Abertura diastólica da valva pulmonar (pontuação : 2)
4.O espessamento da cúspide anterior da valva mitral; (Pontuação: 1)
5.Aumento do (s) átrio(s) com o ventrículode dimensões normais (pontuação : 2)
6. Movimentação do SIV e retificação da parede ínfero-lateral (posterior) ao modo M (pontuação: 1)
7.Aumento da densidade da  banda moderadora (Pontuação: 1)

domingo, 22 de agosto de 2010

Conforme comentário do Dr. Gildo, feito no caso do aneurisma apical - by Fábio Soares

Pcte feminina, 40 anos, sem comorbidades, proveniente de zona endêmica, completamente assintomática. Apresenta sorologia positiva para Chagas. ECG em ritmo sinusal e sem anormalidades. Não faz uso de qualquer medicação.


Aneurisma Mamilar em região ínfero-apical. Quem não procura não acha...

Mismatch - Sua importância vai além do "eu acho que não ficou bom..." by Fábio Soares

- Na maioria dos estudos, a presença de Mismatch (desproporção prótese-paciente - DPP) é definida de acordo com a área do orifíco efetivo (valorese de referência para cada tipo e tamaho de prótese) e a superfície corpórea do paciente.

- Valores >0,85cm2/m2 sugerem ausência de DPP; valores 0,65-0,85cm2/m2 DPP moderado e casos de DPP grave na presença de valores <0,65cm2/m2



- A prevalência de DPP moderada varia de 20 a 70%, sendo a de DPP grave de 2 a 11%, conforme a literatura mundial.



- O principal efeito adverso é a reduzida sobrevida a curto e longo prazo, particularmente nos pacientes com disfunção ventricular.

a. Blais C, Dumesnil JG, Baillot R, Simard S, Doyle D, Pibarot P. Impact of valve prosthesis-patient mismatch on short-term mortality after aortic valve replacement. Circulation 2003;108:983-8.
b. Mohty D, Malouf JF, Girard SE, et al. Impact of prosthesis-patient mismatch on long-term survival in patients with small St Jude Medical mechanical prostheses in the aortic position.Circulation 2006;113:420-6.
c. Ruel M, Al-Faleh H, Kulik A, Chan KL, Mesana TG, Burwash IG. Prosthesis-patient mismatch after aortic valve replacement predominantly affects patients with preexisting left ventricular dysfunction: effect on
survival, freedom from heart failure, and left ventricular mass regression. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:1036-44.
- Relato de menor regressão da hipertrofia ventricular, aumentada incidência de eventos cardíacos e menor grau de melhora da classe funcional.
a.Milano AD, De CM, Mecozzi G, et al. Clinical outcome in patients with 19-mm and 21-mm St. Jude aortic prostheses: comparison at long-term follow-up. Ann Thorac Surg 2002;73:37-43.
b.Tasca G, Brunelli F, Cirillo M, et al. Impact of valve prosthesis-patient mismatch on left ventricular mass regression following aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 2005;79:505-10.

- Procedimentos cirúrgicos que podem ser consideradas para evitar a DPP incluem: inserção de uma prótese com um melhor desempenho hemodinâmico, como as biopróteses stentless, ou válvula mecânica bileaflet implantadas em posição supra-anular, e ampliação da raiz aórtica para acomodar uma prótese de maior tamanho.

 - A despeito de tudo que foi dito, e de, até subjetivamente, imaginarmos que DPP grave no pós-operatório de Estenose Aórtica seria o mesmo que tocar uma doença por outra, ou seis por meia dúzia, existem vários outros trabalhos que não mostram pior evolução nestes pacientes.


- E ainda mais, dados recentes sugeremque a DPP pode não apresentar efeitos deletérios maiores em pacientes obesos (IMC>30Kg/m2) quando comparado com não obesos.
a.Mohty D, Dumesnil JG, Echahidi N, et al. Impact of prosthesis-patient mismatch on long-term survival after aortic valve replacement: influence of age, obesity, and left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2009; 53:39-47.


Recomendo: http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/53/1/39.pdf

Estenose aórtica grave em pacientes assintomáticos - by Fábio Soares

Natural History of Very Severe Aortic Stenosis
Circulation 2010;121;151-156
Gerald Maurer Mundigler, Senta Graf, Jutta Bergler-Klein, Michael Grimm, Harald Gabriel and
Raphael Rosenhek, Robert Zilberszac, Michael Schemper, Martin Czerny, Gerald


Resumo: Esse estudo mostra que pacientes assintomáticos portadores de estenose aórtica (EAo) muito grave avaliada pela velocidade máxima de fluxo pela válvula aótica ([Vmáx] ≥5,0 m/s) têm mau prognóstico, alertando que o sintoma não deve ser considerado com critério essencial para a indicação cirúrgica desses pacientes.

Objetivo - Qual a evolução dos portadores de EAo assintomática grave que não são submetidos diretamente à troca de válvula aórtica (TVAo)?

Métodos: Estudo de coorte que incluiu consecutivamente 116 pacientes assintomáticos (57 mulheres; idade média 67 ± 16 anos) com EAo de alta gravidade ([Vmáx] ≥5,0 m/s) acompanhados de forma prospectiva (Vmáx média 5,37 ± 0,35m/s, área valvar aórtica [AVAo] 0,63 ± 0,12cm2).





Resultados: Durante seguimento médio de 41 meses (período interquartil 26-63 meses), houve 96 eventos (90 paciente tiveram indicação de TVAo e 6 mortes cardíacas). Ao final de 1, 2, 3, 4 e 6 anos de seguimento, a sobrevida livre de eventos foi de 64, 36, 25, 12 e 3%, respectivamente. A Vmáx, e não a AVAo, mostrou associação independente com a sobrevida livre de eventos. A sobrevida livre de eventos em 1, 2, 3 e 4 anos de seguimento foi de 44, 25, 11 e 4%, respectivamente, entre os paciente com Vmáx ≥5,5m/s, e de 76, 43, 33 e 17% para paciente com Vmáx entre 5 e 5,5m/s (p<0,0001). Houve 6 mortes cardíacas nos pacientes previamente assintomáticos (uma morte súbita, 4 por insuficiência cardíaca congestiva e uma por infarto agudo do miocárdio). Os pacientes com Vmáx inicial ≥5,5m/s tiveram uma probabilidade maior (52%) de apresentarem instalação súbita de sintomas graves (NYHA ou CCS >II) em relação àqueles com Vmáx entre 5 e 5,5m/s (27%, p=0,03).

Conclusão: Apesar de assintomáticos, os pacientes com EAo muito grave têm um péssimo prognóstico, com uma alta taxa de eventos e um risco de deterioração funcional rápida. A TVAo eletiva deve ser considerada nesses pacientes.


Valve Surgery for Asymptomatic Patients with Very Severe Aortic Stenosis
Journal Watch Cardiology May 19, 2010
Howard C. Herrmann, MD


Survival was significantly better after surgery than with conventional care in a nonrandomized study.
Current practice guidelines do not recommend aortic valve replacement (AVR) for asymptomatic patients with severe aortic stenosis (AS). However, advances in surgical techniques and prosthetic-valve technology prompted investigators in Korea to compare AVR with conventional care in this population. From 1996 to 2006, they enrolled 197 consecutive asymptomatic patients (mean age, 63; maximum age, 85) with very severe AS (mean peak aortic velocity 4.5 meters/second or mean transaortic pressure gradient 50 mm Hg); 61% had AS of bicuspid or rheumatic etiology. In consultation with their physicians, 95 patients chose conventional care and 102 chose AVR. Patients with left ventricular systolic dysfunction, mitral valve disease, or coronary artery disease were excluded. The researchers used propensity score matching to adjust for baseline differences.

No cases of operative mortality occurred. During a median follow-up of 4.1 years, no cardiac deaths occurred in the surgery group, and cardiac mortality was 19% in the conventional- care group. Significant predictors of cardiac mortality included male sex, aortic valve calcification, and aortic jet velocity 5 meters/second. The estimated actuarial survival rate at 6 years was significantly higher in the surgery group than in the conventional- care group (98% vs. 68%). During follow-up, symptoms developed in 59 conventional- care recipients (62%), 46 of whom then underwent surgery.

Comment: In this group of asymptomatic patients with very severe AS, those who underwent valve replacement had significantly lower cardiac and all-cause mortality than those who received conventional care. About half of the conventionally treated patients developed symptoms and required surgery within 6 years. Before practice guidelines are changed, these findings will need to be confirmed in a randomized trial, as well as in higher-risk patients and in patients with degenerative disease.

quinta-feira, 19 de agosto de 2010

Que patologia é esta? - Fábio Soares




Paciente masculino, 71 anos, portador de cardiomiopatia dilatada grave (volume telediastólico final: 333ml).

quarta-feira, 18 de agosto de 2010

Doença de Chagas - by Fábio Soares


Paciete feminina, 39 anos, negou HAS, DM, DLP, passado de IAM, ou sintomas anginosos prévios. Apresentou quadrode ataque isquêmico transitório. Proveniente de área endêmica da Doença de Chagas. Apresenta ECG  em ritmo sinusalvcom alteração inespecífica da repolarizacão ventricular em parede inferior. Sorologia positiva para Chagas. Solicitado Ecocardiograma por médico assistente.

- A literatura revela amplo intervalo de valores na prevalência de aneurisma apical em coortes de pacientes chagásicos, valores dependentes de características das coortes e da tecnologia empregada na avaliação da lesão.
- Há valores de 30% a 86,9% observados em estudos de necropsias, de 40% a 77% identificados por ventriculografia e de 14% a 46% diagnosticados por ecocardiograma.

a. Moia B, Rosenbaum MB, Hojman D. Aneurismas ventriculares em la miocarditis cronica chagasica. Revista Argentina de Cardiologia 22:113-150, 1955.
b. Carvalhal S, Campos FCM, Portugal O. Alteração do complexo QRS nas derivações precordiais e seu substrato anatômico em pacientes portadores de miocardite chagásica crônica. Revista Paulista de Medicina 45:161-168, 1954.
c. Granzotti JA, Marin Neto JA, Galo Jr L, Manco JC, Rassi A, Amorim. Contribuição ao estudo do aneurisma de ponta na cardiopatia chagásica crônica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 27:477-487, 1974.
d. Albanesi-Filho FM, Gomes-Filho JBM. Acometimento da ponta do ventrículo esquerdo na cardiopatia chagásica crônica: aspectos clínicos e ventriculográficos. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 52: 115-120, 1989.

Recomendo: Aras R, da Matta JA, Mota G, Gomes I, Melo A. Cerebral infarction in autopsies of Chagasic patients with heart failure. Arq Bras Cardiol. 2003 Oct;81(4):414-6, 411-3
Prestigiando nosso ilustre colega Dr. Gildo Mota

terça-feira, 17 de agosto de 2010

"Estou me sentindo empachado há uns dois dias... Como não melhorei, vim pra emergência..." - by Fábio Soares

Paciente masculino, 65 anos, sem comorbidades, sem relato de quadro infeccioso recente, trauma ou perda de peso.


- No geral, as neoplasias malignas são as causas mais comuns de tamponamento cardíaco.
- Série de casos publicada por Merce et al, referem que 30-60% dos casos são devido a neoplasias; uremia em 10-15%; pericardite idiopática 5-15%; doenças infecciosas em 5-10%, anticoagulação em 5-10% , doenças do tecido conjuntivo em 2-6% , e Síndrome de Dressler ou Síndrome Pós-Pericardiotomia em 1-2%.
- Tamponamento podem ocorrer como resultado de qualquer tipo de pericardite.


Recomendo:
New England Journal of Medicine The New England Journal of Medicine Issue: Volume 349(7), 14 August 2003, pp 684-690

segunda-feira, 16 de agosto de 2010

Variantes da normalidade - by Fábio Soares


- A rede de Chiari foi descrita pela primeira vez em 1897 em uma série de autópsia do Dr. Chiari.
a. Panidis I, Kotler M, Mintz G, et al. Clinical and echocardiographic features of right atrial masses. Am Heart J 1984;107:745-58.
- Prevalência de 2-3% na população geral
- Remanescente embriológico em formato de rede, formado por um número variável de estruturas filamentosas.
- Movimento característico em "chicote"
- Estende-se da crista terminalis à valva de Eustáquio ou ao assoalho do átrio direito.
- Pode ser fonte de trombos ou de vegetações em casos de endocardite



- Válvula de Eustáquio é outro remanescente embriológico que se origina do endocárdio da borda anterior da veia cava inferior.
- Na circulação fetal, a válvula de Eustáquio dirige o sangue oxigenado da veia cava inferior através do septo interatrial para as câmaras esquerdas. Esta estrutura geralmente regride, mas pode permanecer proeminente e ser confundida com outras massas.

domingo, 15 de agosto de 2010

Insuficiência Mitral e Disfunção Sistólica do VE - Mitos e Verdades - by Fábio Soares



1. Após cirurgia, pctes previamente sintomáticos continuam a ter mortalidade aumentada a despeito de melhora dos sintomas; contudo, naqueles com pouco ou nenhum sintoma, a expectativa de vida pode se aproximnar da população "normal"


2. Pacientes com disfunção sistólica pré-opertaória têm maior taxa de mortalidade, principalmente com FE < 50%.

3. Geralmente, há uma redução de 10% na FE em relação ao pré-operatório, mesmo sem mudanças nas características ventriculares ao fim da sístole (volume e stress parietal).

4. A redução da FE é menor após reparo da VM e principalmente se há preservação do aparato subvalvar
5. 25-30% dos pctes com IM apresentam-se no pós-operatório com disfunção do VE, especialmente aqueles com FE pré-operatória < 60% ou VSF 40-45mm.

6. Ocasionalmente, disfunção do VE pode surgir em pctes com FE pré-operatória > 60% e nenhum outro preditor ainda foi identificado

Tribouilloy C, Enriquez-Sarano M, Schaff H, et al. Impact of preoperative symptoms on survival after surgical correction of organic mitral regurgitation: rationale for optimizing surgical indications. Circulation 1999; 99: 400–05.

Enriquez-Sarano M, Tajik A, Schaff H, Orszulak T, Bailey K, Frye R. Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation. Circulation 1994; 90: 830–37.

Crawford M, Souchek J, Oprian C, et al. Determinants of survival and left ventricular performance after mitral valve replacement. Circulation 1990; 81: 1173–81.

Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA, Tajik AJ, Bailey KR, Frye RL. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation. Circulation 1995; 91: 1022–28

Enriquez-Sarano M, Tajik A, Schaff H, et al. Echocardiographic prediction of left ventricular function after correction of mitral regurgitation: results and clinical implications. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 1536–43.

Matsumura T, Ohtaki E, Tanaka K, et al. Echocardiographic prediction of left ventricular dysfunction after mitral valve repair for mitral regurgitation as an indicator to decide the optimal timing of repair. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 458–63.

Hipertrofia Lipomatosa do Septo Interatrial - Você sabia? - by Fábio Soares



Ecocardiograficamente, a HLSIA aparece como uma ampulheta, com a massa de gordura superior (maior) e a inferior (menor) separadas pela lâmina da fossa oval ( a qual é poupada da infiltração gordurosa).

Espessura do SIA > 20mm é considerado um bom ponto de corte para diasgnóstico de HLSIA.The characteristic appearance of LHIS makes echocardiographic

- Heyer CM, Kagel T, Lemburg SP, Bauer TT, Nicolas V. Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: a prospective study of incidence, imaging findings, and clinical symptoms. Chest 2003;124:2068-73.
- Shirani J, Roberts WC. Clinical, electrocardiographic and morphologic features of massive fatty deposits (‘‘lipomatous hypertrophy’’) in the atrial septum. J Am Coll Cardiol 1993;22:226-38.

HLSIA costuma ser uma entidade benigna, mas existem séries de casos publicadas, descrevendo quadros de síndrome da veia cava superior (obstrução mecânica ao influxo doAD).
-Breuer M, Wipperman J, Franke U, Wahlers T. Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum and upper right atrial inflow obstruction. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:1023-5

Efeito de massa, com distorção da musculatura atrial pode predispor ao aparecimento de arritmias atriais e distúrbios de condução
- Hutter AM, PageDL. Atrial arrhythmias and lipomatous hypertrophy of the cardiac interatrial septum. Am Heart J 1971;82:16-21.

Raros casos anedóticos de transformação maligna são encontrados na literatura.


Observações interessantes:

- O termo Hipertrofia é errôneo, visto tratar-se de HIPERPLASIA de Adipócitos.

- O termo Lipomatosa também é errôneo, ja que os LIPOMAS são estruturas encapsuladas.

- O nome sugere que o acúmulo de tecido gorduroso está no septo interatrial, porém estudos de dissecção anatômica sugerem que a origem da "tal gordura septal", é na realidade, de origem EPICÁRDICA...

Então o nome deveria ser: Hiperplasia Gordurosa Epicárdica no Septo Interatrial?????

"Todas as vezes que fui a um médico, nenhum deles examinou meu coração..." - by Fabio Soares


Paciente feminina, 69 anos, hipertensa, sem uso de medicações.
Solicitado Ecocardiograma por Ginecologista, visto encontrar-se em perioperatório de histerectomia.

sábado, 14 de agosto de 2010

Síndrome de Yamagushi + Degeneração caseosa do anel mitral - by Fabio Soares



Cardiomiopatia Hipertrófica Apical é uma variante relativamente rara de HCM. Descrita pela primeira vez no Japão, corresponde de 13% a 25% dos casos de CMH no Japão. No entanto , é visto com muito menos frequência em outras populaçõe.
- Yamaguchi H, Nishiyama S, Nakanishi S, Nishimura S. Electrocardiographic, echocardiographic and ventriculographic characterization of hypertrophic non-obstructive cardiomyopathy. Eur Heart J 1983;4 Suppl F:105–19

Apesar de um prognóstico relativamente bom para CMH apical , as observações de longo prazo têm ocasionalmente incluídos morte súbita cardíaca, arritmias graves, infartos e apical com aneurismas apicais.

A presença de calcificação do anel valvular mitral é um achado ecocardiográfico frequente, em especial em mulheres com mais de 60 anos. A calcificação do anel mitral resulta de um processo crónico e degenerativo, acompanhando-se frequentemente de fibrose da válvula mitral e envolvendo principalmente o folheto posterior e o anel mitral. Considera-se uma forma de expressão de aterosclerose, com factores de risco
idênticos aos identificados para a doença coronária e vascular.
- De Conti F, Corbetti F, De Conti G, et al. Unusual tumor-like calcification of the mitral annulus: diagnosis and tissue characterization by ultrasound, computer tomography and magnetic resonance imaging. Ital Heart J. 2005 Feb; 6(2): 160-3. 
 
 A calcificação do anel mitral pode ser detectada ecocardiograficamente em 25% dos indivíduos que tiveram
um AVC, embora seja questionável a sua ligação directa com o fenómeno embólico.
- Jesperson CM, Egeblad H. Mitral annulus calcification and embolism. Acta Med Scand 1987; 222: 37-41

Aneurisma do Septo Interatrial - by Fábio Soares

- Aneurisma do septo interatrial (ASA) corresponde a uma deformidade do septo interatrial,geralmente ao nível da fossa oval, "transitando"entre ambos os átrios.




- Transtornos do tecido conectivo podem desempenhar algum papel na patogenia de alguns pacientes.
(Rahko PX, Xu QR. Increased prevalence of atrial septal aneurysm in mitral valve prolapse. Am J Cardiol 1990; 66: 235–237).
- Critérios ecocardiográficos de ASA ainda não são uniformes. Em um grande trial utilizando ecocardiograma transesofágico, o critério utilizado foi uma excusrsão de 10mm ou mais para um ou ambos os átrios com uma largura da base maior que 15mm.
a.Pearson AC, Superiority of transesophageal echocardiography in detecting cardiac source of embolism in patients with cerebral ischemia of uncertain etiology. J Am Coll Cardiol 1991; 17:66–72.

b.Pearson AC, AJ. Atrial septum aneurysm and stroke: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 1223–1229.
Uma excursão do septo interatrial de 15mm ou mais (de amplitude para ambos os átrios) ou uma protrusão de no mínimo 15mm além do plano medial é outro critério utilizado, sendo este mais restritivo.

a.Hanley PC, Tajik AJ, Hynes JK et al. Diagnosis and classification of atrial septal aneurysm by two-dimensional echocardiography: report of 80 consecutive cases. J Am Coll Cardiol 1985; 6: 1370–1382

- De acordo com estas classificações, a prevalência de ASA na população geral varia de 1 a 2%.
- A associação de ASA com forame oval patente gira em torno de 50-60%

- ASA raramente é um achado isolado. Na maioria dos casos, está associado a outras anormalidades cardíacas como forame oval patente, defeitos do septo interatrial, prolapso da valva mitral ou arritmias atriais

sábado, 7 de agosto de 2010

Nem tudo que parece, é... - by Fábio Soares

Crista Terminalis (CT) é uma estrutura fibromuscular bem definida que se extende ao longo da parede posterolateral  do átrio direito. Ela começa na porção superior da superfície septal e passa anteriormente até a desembocadura da veia cava superior e termina lateralmente à da veia cava inferior.



Sua importância, além de anatômica, diz respeito a origem de taquiarritmias atriais (‘‘cristal tachycardias’’), sendo motivo de interesse de muitos eletrofisiolgistas.

Para nós, ecocardiografistas, seu conhecimento ajuda a diminuir a chance de diagnóstico equivocado de Massa Atrial.
                                         


Exemplo em:

http://www.echojournal.org/video/291/crista-terminalis-bridge-mimicking-right-atrial-mass

ARDS e Ventrículo Direito - by Fábio Soares

“. . . the right ventricle has only a limited power of response to  a drastic sudden increase in pulmonary resistance, and that fatigue and failure easily supervene when aortic pressure, and with it coronary flow, is suddenly reduced. When, in addition, some degree of anoxemia exists, as may happen in pneumonia for
example, it is easy to understand why a circulatory crisis may be brought about through failure of the right ventricle . . .”
- Fineberg MH, Wiggers CJ. Compensation and failure of the right ventricle. Am Heart J. 1936;11:255.



- A importância do ventrículo direito em pacientes com Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (ARDS) já é conhecido há anos. Muitos estudos têm demonstrado pior prognóstico em pacientes com disfunção do VD, usualmente refletido nesta situação pela presença de Cor Pumonale Agudo.

- Função Diastólica do VD é Tolerante...
   Ao contrário do VE, o VD é capaz de dilatar agudamente por causa de sua menor elastância diastólica (capacidade de aumentar de tamanho em resposta a um aumento de pressão). Ambos os ventrículos têm volumesdiastólicos finais semelhantes e não há espaço livre para dilatação ventricular em um espaço pericárdico normal. Quando ocorre sobrecarga do VD, seu aumento ocorre à custa de ocupação de espaço "reservado" ao VE, o qual se torna restrito.

- Função Sistólica do VD é Sensível...
  Em condições fisiológicas, a função sistólica do VD é definida pela combinação entre a elastância do VD e da circulação pulmonar. Assim, em condições normais o VD pode funcionar apenas como um conduto devido à baixa pressão da circulação pulmonar. O tempo de contração isovolumétrico é muito curto, e o VD pode continuar ejetando sangue mesmo após iniciado sua fase de relaxamento. Na SARA (onde ocorre aumento da elastância arterial pulmonar, ocorre desacoplamento VD-circulação pulmonar. Com a sobrecarga do VD, sua contração encontra-se prolongada, podendo perdurar além da do VE. Esta alteração da contratilidade septal (movimentação paradoxal no fimda sístole) produz relaxamento anormal do VE e comprometimento do seu enchimento diastólico.

- Disfunção VD na SARA
  A Hipertensão Pulmonar Aguda e, portanto, a sobrecarga sistólica do VD, está associada com comprometimento pulmonar na SARA. Dois fatores se combinam para produzir este padrão: a injúria pulmonar per se e a ventilação mecânica, a qual aumenta a pós carga do VD.
  Um ventrículo normal pode desenvolver uma PAS de 25 a 30mmHg. Durante a VM, quando o volume corrente é aumentado progressivamente, o VD tem que desenvolver pressões progressivamente maiores até que entra em falência.
  A utilização da VM protetora (baixa pressão de platô - < 27cmH20, PEEP < 8cmH20, FR < 15/min, impedir hipercapnia), tende a diminuir os efeitos deletérios na função sistólica do VD.
  Estudos recentes, demonstram que pacientes com quadros de ARDS mais graves (PaO2/FiO2<100, com disfunção de VD), mesmo após ajustes da VM, o posicionamento em PRONA (decúbito ventral), levou a normalização da função do VD devido a melhora da oxigenação, melhora da hipercapnia e diminuição da pressão de platô.