Feliz Ano Novo - by Fábio Soares

A todos os seguidores, amigos, conhecidos e desconhecidos! Um ano novo cheio de realizações!
Abraço a todos

Mais um excelente post do Blog A Arte da Medicina

Bela documentação histórica

http://medicineisart.blogspot.com/2010/12/o-sofrimento-de-cristo-do-ponto-de.html

Feliz Natal a Todos! E para rir um pouquinho...

Terapia de Ressincronização Ventricular - by Fábio Soares

Já vi muitos colegas ecocardiografistas afirmarem que não gostam de receber pedidos de avaliação de sincronia ventricular ou mesmo de avaliação pós CRT...
O exame acaba sendo bastante demorado (ainda mais se o Arritmologista está em sela e quer ajustar os intervalos VV/AV, etc...), e não há qualquer remuneração adcional pelo exame, ou mesmo ele é cobrado de maneira diferente (tal qual Eco stress ou Transesofágico).
Deixando de lado a questão financeira, acho que a Ecocardiografia tem muito a ajudar na seleção dos pacientes, na predição de melhora e ajuste do ressincronizador. Com o advento das novas técnicas (Strain, Shear strain, 3D), acredito que o Eco terá seu papel consolidado e deixará a má impressão deixada pelo Prospect aos Arritmologistas e Cardiologistas Clínicos.

Vamos a alguns dados sobre CRT:

-Segundo Guideline da AHA/ACC/HRS, a terapia de Ressincronização Ventricular é considerada classe I de indicação em:

• Pctes com ICC CF III ou IV, sintomáticos a despeito de terapia medicamentosa otimizada, que apresentam FEVE<35% e QRS>120mseg

- Efeitos benéficos comprovados em grandes trials: melhora da qualidade de vida, redução da morbi-mortalidade, remodelamento reverso, redução da IM.

- A despeito da seleção dos pctes, dos benefícios comprovados da CRT, cerca 30% dos pctes não respondem à terapia.

 

- A resposta a CRT pode ser:

• Clínica: na maioria dos estudos, corresponde a melhora da classe funcional, QOL, teste da caminhada de 6 minutos
• Ecocardiográfica: remodelamento reverso (redução>10-15% no VSF) e melhora da FE.

- A dissincronia pode ser:

• Dissincronia Interventricular
• Dissincronia Intraventricular
• Dissincronia Átrio-ventricular

 - As evidências apontam a presença de dissincronia intraventricular (dissincronia do VE) como maior preditor de resposta à CRT.
Bax JJ, Abraham T, Barold SS, et al. Cardiac resynchronization therapy part 1—issues before device implantation. J Am Coll Cardiol 2005;46:2153– 67.

- Algumas verdades:

• Em geral, dissincronia intraventricular é mais prevalente entre pctes com complexos QRS largos, mas não necessariamente isso garante resposta à CRT.
• QRS largo está relacionado a dissincronia interventricular mas não necessariamente à intraventricular
• 20-30% dos pctes com QRS largo não apresentam dissincronia mecânica ao ecocardiograma
• >30% dos pctes com ICC e QRS normal apresentam dissincronia mecânica

Rouleau F, Merheb M, Geffroy S, et al. Echocardiographic assessmen t of the interventricular delay of activation and correlation to the QRS width in dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24: 1500–6.


Bleeker GB, Schalij MJ, Molhoek SG, et al. Relationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in patients with end-stage heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2004:15:544 –9.

Vamos jogar Ping Pong?

Estenose aórtica grave e Insuficiência Mitral Funcional - by Fábio Soares

Há poucos dias postei uma revisão sobre o tema EAo x IM funcional. Gostaria de compartilhar com vocês este belo exemplo do que vimos na revisão anterior:

Paciente feminina, idosa, portadora de Estenose aórtica grave evoluindo com  choque séptico e edema agudo de pulmão refratário. Em uso de 50ml/h de Noradrenalina 2 x concentrada

Euroscore bastante elevado. Indicado valvotomia percutânea aórtica no intuito de desmamar drogas vasoativas e melhora das trocas gasosas, pelo alívio da pós-carga do VE e possível melhora da IM. Realizada valvotomia com balão número 22.

Desmame rápido e progressivo de aminas vasoativas, até sua suspensão me menos de 24horas. Resolução do edema agudo de pulmão refratário.

Leia revisão sobre o tema:
http://ecobahia-mitoseverdades.blogspot.com/2010/12/estenose-aortica-e-insuficiencia-mitral.html

Massas Intracardíacas - by Gildo Mota

Um belo achado...

Senhoras e senhores, visitando blogs afora, acabei encontando esta pérola aqui. Vale muito a pena passar um bom tempo lendo e conhecendo mais um pouco da Arte e da Medicina.

http://medicineisart.blogspot.com/2010/11/o-que-sherlock-holmes-tem-ver-com.html

Pedi para a proprietária do blog, Dra Renata Calheiros Viana (DF), e esta permitiu a postagem de links do seu site.

Que tal iniciar com uma curiosidade sobre Sherlock Holmes? E será que o Dr. Gregory House é uma versão pós moderna do personagem de sir Arthur Conan Doyle?

Boa leitura.

Abraço a todos

PCA diagnosticado = PCA tratado? by Gildo Oliveira

Dr. Gildo encaminha o seguinte caso:

Paciente feminina, 8 anos de idade, nascido de parto prematuro, assintomática. Comparece ambulatorialmente para realização de ecocardiograma transtorácico. Familiar refere já ter realizado vários exames previamente

Indications for PDA closure:

We recommend PDA closure for patients with a significant left-to-right shunt who are symptomatic, have evidence of left cardiac overload (ie, left atrial or ventricular enlargement), or have mild to moderate pulmonary arterial hypertension (PAH) (Grade 1B).

We recommend PDA closure for patients with a previous episode of endocarditis regardless of the size of PDA in the absence of severe PAH (Grade 1C).

We suggest closure of small but audible PDAs even in the absence of a significant left-to-right shunt, because we believe the long-term benefit of closure (eg, prevention of endocarditis) outweighs the risk of intervention, especially in infants and children (Grade 2C). An alternative approach is to defer PDA closure and routinely follow patients.

The management of silent PDAs (no audible murmur) is controversial. In our institution, the decision for PDA closure is made on an individual basis, primarily based upon physician and patient/family preference.

We suggest observation rather than closure of PDAs in patients with severe PAH and/or right-to-left shunt (Grade 2C). These patients have or are likely to develop Eisenmenger syndrome (PAH, right-to-left shunting, and cyanosis) and may need the shunt to maintain cardiac output.

Treatment — Interventions for ductal closure include pharmacologic therapy, which is used exclusively in premature infants, percutaneous catheter occlusion, and surgical ligation. Once the decision is made for PDA closure, the age and size of the patient, and the availability of experienced clinicians to perform the procedure dictate the choice of intervention.

In premature infants, we recommend inhibitors of prostaglandin synthesis, such as indomethacin and ibuprofen, as initial treatment for PDA closure (Grade 1B).

Term and older infants (below 6 kg in weight) who have symptomatic PDAs, are medically treated (ie, lasix and/or digoxin) until they are large enough to safely undergo percutaneous PDA occlusion. If the patient fails medical therapy or the PDA is not suitable for device closure, surgical ligation is indicated.

In children with indications for PDA closure, we suggest percutaneous PDA closure, which should be performed in centers with experienced pediatric interventional cardiologists (Grade 2B). Surgical ligation is a reasonable alternative option if these services are not available.

In adolescents and adults, we recommend percutaneous PDA closure be performed by experienced pediatric interventional cardiologists (Grade 1B).

In patients who undergo percutaneous PDA closure , the choice of occluders (coil versus device) is dependent upon the ductal morphology and size, and the size of the patient.

Prophylactic antibiotics are only indicated for six months after percutaneous PDA closure.

Fonte: Up To Date 2010

Avaliação de Prótese Tricúspide - by Fábio Soares

Poucos são os trabalhos utilizados para validar medidas objetivas e subjetivas na análise de prótese em pocição tricúspide. Aqui vão algumas:

- Velocidade da onda E (CW) < 1,7m/seg
- Gradiente médio  < 6mmHg
- PHT < 230mseg
- Colapso inspiratório da VCI

Connolly HM, Miller FA Jr., Taylor CL, Naessens JM, Seward JB, Tajik AJ. Doppler hemodynamic profiles of 82 clinically and echocardiographically normal tricuspid valve prostheses. Circulation 1993;88:2722-7.

Kobayashi Y, Nagata S, Ohmori F, Eishi K, Nakano K, Miyatake K. Serial Doppler echocardiographic evaluation of bioprosthetic valves in the tricuspid position. J Am Coll Cardiol 1996;27:1693-7.


Aoyagi S, Nishi Y, Kawara T, Oryoji A, Kosuga K, Ohishi K. Doppler echocardiographic evaluation of St. Jude Medical valves in the tricuspid position. J Heart Valve Dis 1993;2:279-86.

Troca da valva mitral e preservação do aparato subvalvar - by Fábio Soares

"Irrespective of the prosthesis selected, conservation of subvalvular apparatus is essential for preservation of ventricular function."

Horskotte D, Schulte HD, Bircks W et al. The effect of chordal preservation on late outcome after mitral valve replacement: a randomised study. J Heart Valve Dis 1993;2:150-8.

Mas até QUANTO???

 

(Em breve uma revisão sobre o tema)

Estenose Aórtica e Insuficiência Mitral funcional - by Fábio Soares

  Todos já perceberam (e se não, passem a perceber), o grande número de pacientes com estenose aórtica grave que apresenta insuficiência mitral associada (nos mais diversos graus). A sua ocorrência, normalmente é de natureza funcional, ocorrendo na ausência de qualquer lesão valvar intrínseca à valva mitral. As principais causas são pós-carga aumentada, remodelamento ventricular esquerdo e cardiopatia isquêmica associada.

  Vamos aos números e à literatura:

- Em pctes com EAo , a severidade da IM aumenta com o aumento progressivo do gradiente transvalvar aórtico. Quando a Im se torna moderada ou grave contribui para o desenvolvimento dos sintomas.
Brener SJ, Duffy CI, Thomas JD, et al. Progression of aortic stenosis in 394 patients: relation to changes in myocardial and mitral valve dysfunction. J Am Coll Cardiol 1995;25:305–10.

- A presença de IM grave diminui o volume sistólico e consequentemente o gradiente transvalvar aórtico, podendo levar estenose aórtica low flow/low gradient.

- Algum grau de IM é encontrado em pctes submetidos a troca valvar aórtica em torno de 60-90%.

- Na presença de IM menor que grave, e havendo risco cirúrgico aceitável para dupla troca valvar, alguns grupos têm indicado essa terapia mais agressiva, baseado em dados que sugerem que IM moderada e grave não melhoram no PO de TVAo e podem até agravar.
Adams PB, Otto CM. Lack of improvement in coexisting mitral regurgitation after relief of valvular aortic stenosis. Am J Cardiol 1990;66:105–7.
Moazami N, Diodato MD, Moon MR, et al. Does functional mitral regurgitation improve with isolated valve replacement? J Cardiol Surg 2004;19:444–8.
Brasch AV, Khan SS, DeRobertis MA, et al. Change in mitral regurgitation severity after aortic valve replacement for aortic stenosis. Am J Cardiol 2000;85:1271–4.

- Outros grupos, advogam uma conduta mais conservadora em pctes com IM funcional, principalmente naqueles com IM menor que grave.
Harris KM, Malenka DJ, Haney MF, et al. Improvement in mitral regurgitation after aortic valve replacement. Am J Cardiol 1997;80:741–5.
Christenson JT, Jordan B, Bloch A, et al. Should a regurgitant mitral valve be replaced with a stenotic aortic valve? Tex Heart Inst J 2000;27:350–5.
Absil B, Dagenais F, Mathieu P, et al. Does moderate mitral regurgitation impact early mid-term clinical outcome in patients undergoing isolated aortic valve replacement for aortic stenosis? Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:217–22.

- A decisão quanto a cirurgia de ambas as valvas no caso de IM menor que grave será influenciada pela expectativa da melhora espontânea no pós-operatório de TVAo; pelo risco cirúrgico muito alto de uma troca dupla; e pelo risco aumentado de uma futura cirurgia para correção da Im que permaneça ou se torne grave.

- Quanto maior a gravidade da IM maior a probabilidade de melhora no pós-operatório deTVAo
Unger P, Plein D, Van Camp G, et al. Effects of valve replacement for aortic stenosis on mitral regurgitation. Am J Cardiol 2008;102:1378–82
Waisbren EC, Stevens LM, Avery EG, et al. Changes in mitral regurgitation after replacement of the stenotic aortic valve. Ann Thorac Surg 2008;86:56–62.

- O seguinte fluxograma foi sugerido em artigo de revisão publicado este ano no Heart 2010

Angioplastia x Endarterectomia de carótidas - É o fim da polêmica?- by Fábio Soares

Fim da polêmica. Será?

Carotid artery stenting vs carotid endarterectomy. Meta-analysis and diversity-adjusted trial sequential analysis of randomized trials.

Bangalore S, Kumar S, Wetterslev J, et al. Arch Neurol 2010

- Esta recente metanálise publicada no Archives of Neurology, utilizou 13 trials, e comparou 7477 pacientes portadores de estenose carotídea (sintomáticos e assintomáticos), que foram randomizados para Angioplastia ou Endarterectomia.

- Dentre os mais recentes triasl estão: Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial (CREST); Endarterectomy vs Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S);  International Carotid Stenting Study (ICSS); Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy (SAPPHIRE) e Stent-Protected Angioplasty vs Carotid Endarterectomy (SPACE).

- Comparado com a endarterectomia, a angioplastia de carótidas foi associada com um aumento no endpoint combinado de morte periprocedimento, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral;   morte periprocedimento ou acidente vascular cerebral, e qualquer AVC periprocedimento, mas foi associada com uma redução da incidência de IAM periprocedimento e lesões de nervos cranianos.

- Segundo os autores, esta metanálise revela forte evidência de um aumento do risco relativo de 20% do risco de morte ou AVC periprocedimento ou qualquer tipo de AVC, e uma redução de 15% no risco de IAM com Angioplastia em comparação com Endarterectomia.

- Angioplastia, quando comparada a Endartecetomia, também foi associada com risco aumentado dos endpoints isolados e combinados a médio e longo prazo.

Ainda falando de Insuficiência Mitral Funcional - by Fábio Soares

A Simplified Echocardiographic Measurements of Direct Effects of Restrictive Annuloplasty on Mitral Valve Geometry

Yasuhiro Shudo, M.D.,∗ Hajime Matsue, M.D., Ph.D.,† Koichi Toda, M.D., Ph.D.,∗ Hiroki Hata, M.D., Ph.D.,∗Shinichi Fujita, R.M.S.,∗ Kazuhiro Taniguchi, M.D., Ph.D.,∗ and Yoshiki Sawa, M.D., Ph.D.†

Echocardiographic imaging and evaluation of mitral valve geometrical parameters. Ad = the whole length of the anterior leaflet during the diastolic phase, Ac = the length of the noncoaptation free portion of the anterior leaflet in the long-axis view at end-systole, Th = tenting height; SLd = septal lateral diameter; TA = tenting area.

Objective: The purpose of this study was to evaluate the direct effects of restrictive mitral annuloplasty on mitral valve geometry. Methods: We studied 23 patients (mean age: 63 ± 5 years) with functional mitral regurgitation (moderate to severe) and advanced cardiomyopathy (ejection fraction: 25 ± 8%) with ischemic (n = 15) or nonischemic (n = 8) conditions, who underwent restrictive annuloplasty. We determined annular septal-lateral diameter, tenting height, tenting area, vertical length of coaptation of the mitral leaflets (coaptation length), and ratio of coaptation length to septal-lateral diameter (coaptation length index) at end-systole, before and after surgery, using transthoracic echocardiography.

Results: Annular septal-lateral diameter, tenting height, and tenting area were significantly decreased (34 ± 7 to 20 ± 5 mm, P < 0.05; 9 ± 4 to 5 ± 2 mm, P < 0.05; 210 ± 120 to 80 ± 50 mm2, P < 0.05, respectively), whereas coaptation length and coaptation length index were significantly increased (3.4 ± 1.3 to 6.5 ± 2.9 mm, P < 0.05; 0.11 ± 0.06 to 0.33 ± 0.15, P < 0.05, respectively). Spearman’s rank correlation analysis revealed that these five variables had a statistically significant correlation with the degree of mitral regurgitation. Furthermore, stepwise regression analysis showed that coaptation length index, in contrast to coaptation length, was the most important correlate with the degree of mitral regurgitation.

Conclusion: Our simplified parameters were useful for quantitative and geometrical descriptions of mitral valve geometry, and may also provide important information for developing a surgical strategy for functional mitral regurgitation. (Echocardiography 2010;27:931-936)

Plastia Mitral - by Fábio Soares

Preditores de sucesso para reparo cirúrgico da Valva Mitral

- Em casos de IM primária (orgânica), alguns critérios sugerem elevadas chances de falha de Valvoplastia cirúrgica:
  a. Presença de um grande jato regurgitante central,
  b. Dilatação anular grave (>50 mm),
  c. Comprometimento de ≥ 3 scalops, principalmente se a cúspide anterior está a envolvida
  d. Calcificação valvar extensa

Omran AS, Woo A, David TE, Feindel CM, Rakowski H, Siu SC. Intraoperative transesophageal echocardiography accurately predicts mitral valve anatomy and uitability for repair. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:950–7.



- Em casos de IM  isquêmica funcionalde grau grave, com o ETE evidenciando diâmetro do anel mitral ≥ 37 mm, uma área de tenda (tenting area) ≥ 1,6 cm2, existe 50% de chance de retorno da insuficiência valvar no acompanhamento. 

Kongsaerepong V, Shiota M, Gillinov AM, Song JM, Fukuda S, McCarthy PM et al. Echocardiographic predictors of successful versus unsuccessful mitral valve repair in ischemic mitral regurgitation. Am J Cardiol 2006;98:504–8.


- Características desfavoráveis ao Eco TT para reparo valvar cirúrgico em casos de IM funcional grave

Lancellotti P, Marwick T, Pierard LA. How to manage ischaemic mitral regurgitation.
Heart 2008;94:1497–502.
 

Insuficiência Mitral Funcional - by Fábio Soares

- Anatomicamente o aparato valvar mitral é complexo:
1. Cúspides anterior e posterior
2. Cordas tendíneas primárias, secundárias e terciárias
3. Músculos Papilares ântero-lateral e póstero-medial
4. Ânulo mitral
5. Miocárdio ventricular adjacente ao músculo papilar
6. Endocárdio do átrio esquerdo do qual se extende a cúspide posterior

- A prevalência é bastante controversa, mas cerca de 40% dos pacientes por ICC por cardiomiopatia dilatada desenvolverão IM funcional.
- O grau de IM pode ( e deve) ser dado pelo cálculo do orifício regurgitante efetivo (ERO) e pelo volume regurgitante. Mudanças da pré carga e contratilidade podem afetar o ERO. Diminuição da pré-carga e administração de inotrópicos podem diminuir o ERO; já exercício físico frequentemente resulta em aumento do ERO.
- Na presença de IM funcional, não existe a fase isométroca da sístole ventricular, sendo que quase 50% do volume regurgitante para o AE ocorre antes da abertura da valva aórtica.
- Disfunção ventricular esquerda está associada ao aumento do volume sistólico final do VE, mas é frequentemente mascarado pelo aumento do volume ejetado, e consequentemente FE aparentemente preservada.

Caso da semana 2 - by Lúcia Duartte

Pcte masc, 21 dias de nascido, com hipoatividade e choque circulaório

Coarctação da aorta + Persistência do Canal Arterial

Caso da semana... - by Fábio Soares

Paciente feminina, 84 anos, portadora de demência senil, hipertensa, sem uso regular de medicação, comparece ao consultório para realização de Ecocardiograma transtorácico solicitado por Oftalmologista como parte da avaliação perioperatória de cirurgia de catarata. Portadora de deformidade torácica (escoliose acentuada), não tolerando decúbito lateral e pouco colaborativa (pense o quão fácil foi...)

Plano paraesternal

Aorta torácica descendente (região axilar anterior)

Aorta abdominal

Aorta abdominal

Obs: Não foi possível aquisição das imagens em janela supraesternal.

Sinal de McConnell - by Fábio Soares

Paciente feminina, 76 anos, HAS, DM, DLP, obesa, em tratamento ambulatorial de trombose venosa profunda (poplítea esquerda), admitida na unidade de emergência com quadro de dispnéia progressiva e dor torácica ventilatório dependente. Como antecedentes médicos apresenta 4 episódios de AVE isquêmico, sendo o último há 5 meses. Solicitado Ecocardiograma que revelou dilatação moderada de câmaras direitas, hipocinesia da parede livre do VD, com contratilidade apical preservada. Insuficiência tricúspide de grau moderado. Gradiente VD/AD 48mmHg.

(qualidade ruim da imagem, tendo em vista a dificuldade de realização do mesmo)

Você sabia?

- 30 a 40% dos pacientes com embolia pulmonar aguda apresentaram algum tipo de anormalidade ao ecocardiograma.

   -Echocardiographic evaluation of pulmonary embolism and its response to therapeutic interventions. Chest. 1992,101:151S–162S.

   -Kucher N, Rossi E, De Rosa M, et al. Prognostic role of echocardiography among patients with acute pulmonary embolism and a systolic arterial pressure of 90 mm Hg or higher. Arch Intern Med. 2005;165:1777–1781.
   -Gibson NS, Sohne M, Buller HR. Prognostic value of echocardiography and spiral computed tomography in patients with pulmonary embolism. Curr Opin Pulm Med. 2005;11:380 –384

- Devido a interdependência ventricular (banda muscular única), sobrecarga aguda de pressão do VD pode determinar disfunção do VE.
   -Goldhaber SZ. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med. 2002;136:691–700.
- Tendo como referência a CIntilografia Pulmonar (ventilação/perfusão), defeitos de perfusão > 30% determinam hipocinesia do VD em aproximadamente 92% dos casos
   - Ribeiro A, Juhlin-Dannfelt A, Brodin LA, et al. Pulmonary embolism: relation between the degree of right ventricle overload and the extent of perfusion defects. Am Heart J. 1998;135:868–874.

- “McConnell sign” é útil para diferenciar pacientes com TEP agudo daqueles com HP secundária a qualquer outra causa com sensibilidade 77%, especificidade 94%, VPP 71% e VPN 94%.
   - McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, et al. Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol. 1996;78:469–473.

- Sinal de McConnell corresponde a preservação da contratilidade do ápice do VD com hipocinesia da porção média da parede livre do VD. Existem 3 mecanismos propostos para explicar sua patogênese
   1. Ápice do VE hiperdinâmico e hipercontrátil, levando a "tethering" (repuxamento) do ápice do VD
   2.Aumento súbito da pós-carga do VD resultaria em uma conformação mais esférica do ventrículo distribuindo a pressão predominantemente nas porções médias do VD, poupando o ápice.
   3. Isquemia segmentar da parede livre do VD

PISA e Insuficiência Mitral Excêntrica - by Fábio Soares

O método de PISA para avaliação da insuficiência mitral é trabalhoso, apresenta certo grau de variação intra e interobservador, tornando-o pouco popular no nosso meio.

Apesar de muitas críticas e justificativas contra esta análise, o Consenso Europeu coloca o PISA como medida obrigatória na avaliação da insuficiência mitral. 

E para a insuficiência mitral excêntrica, será que teria alguma valia?

When feasible, the PISA method is highly recommended to quantitate the severity of MR. It can be used in both central and eccentric jets. An EROA  ≥40 mm2 or a R Vol ≥ 60 mL indicates severe organic MR. In functional ischaemic MR, an EROA ≥ 20 mm2 or a RVol ≥ 30 mL identifies a subset of patients at increased risk of cardiovascular events."

"

European Journal of Echocardiography (2010) 11, 307–332

Você sabia?

- O raio do PISA é o mais freqüentemente constante em pacientes com IM reumática. Nos casos de prolapso da VM, o raio de PISA aumenta progressivamente durante a segunda metade da sístole. Na presença de IM funcional, há uma variação dinâmica da área do orifício regurgitante, com picos no início e final da sístole e um decréscimo na médio-sístole.

et al. Mechanism of mitral regurgitation in inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2002;90:306–9.

Schwammenthal E, Popescu AC, Popescu BA, Freimark D, Hod H, Eldar M

Espaço para as carótidas... - by Fábio Soares

Looping

Kinking

Ilustração:

        1. Normal      2. Tortuosidade         3. Kinking         4. Looping

- Looping e Kinking da artéria carótida interna não é incomum. Embora a incidência destes tenha sidi estimada etre 10% e16% na população em geral, o significado clínico continua controverso.

- Kinking pode estar associado com aterosclerose, estenoses, vasculite, dilatação atrófica, perda de elasticidade, ou dissecção no contexto da displasia fibromuscular, aumentando a sua incidência conforme a faixa etária. No caso do Looping, permanece incerto se esta alteração é congênita ou adquirida.

- Tendo em vista a alteração dinâmica de fluidos na presença de alterações do trajeto da ACI,  não é surpreendente que o Kinking seja mais freqüentemente associado a doença cerebrovascular que o Looping.

Strain Bidimensional e Miocardite - by Fábio Soares

Meu amigo Moisés Moreira, perguntou:
SERÁ QUE O STRAIN É ACURADO PARA INJÚRIA DISCRETA AO MIOCÁRDIO?

O motivo da pergunta foi esse caso:
Pcte feminina, jovem admitida na unidade de emergência com dor torácica atípica apos episódio de vias aéreas superiores há cerca de 10 dias. Apresentou ECG normal e MNM elevadas, mas sem curva típica para IAM.

Ecocardiograma transtorácico: normal

RNM cardíaca: pequenas áreas de realce tardio compatível com miocardite



Realizado strain bidimensional longitudinal, o qual não mostrou alterações da deformidade miocárdica em todas as paredes, com srain global e segmentar preservados.

Moisés levantou a seginte questão: "Será que se realizado o srain radial, teríamos encontrado alguma alteração?" (não foi realizado por limitação do aparelho)

Vamos aos fatos (à luz da Medicina baseada em evidência)

- No infarto do miocárdio, a distribuição do comprometimento do strain, revela a extensão da necrose: um infarto transmural é caracterizada pela redução do strain longitudinal, circunferencial e radial, enquanto que na necrose subendocárdica apenas o strain longitudinal e radial estão reduzidos, enquanto a deformação circunferencial está preservada.

- Na miocardite aguda focal, no entanto, a lesão miocárdica é principalmente circunscrita às camadas subepicárdica, sem estar necessariamente associada a alterações da  contratilidade segmentar. Mas e quanto a deformidade (strain)? Há alguma resposta?

 Alguns trabalhos  sugerem que os Strain Longitudinal e Circunferencial costumam estar alterados em pctes com miocardite aguda com contratilidade preservada mas com evidências de dano subepicárdico à RNM (realce tardio) Particularmente, o strain longitudinal costuma estar reduzido em todo o miocárdio independente da presença de dano subepicárdico, embora segmentos com realce tardio tenham maior comprometimento do strain que as áreas sem. Strain circunferencial costuma estar reduzido naqueles segmentos com realce tardio com extensão >25% da parede.

Sugiro:
Myocardial Deformation in Acute Myocarditis With Normal Left Ventricular Wall Motion
Circulation Journal Vol.74, June 2010Strain Doppler echocardiography can identify longitudinal myocardial dysfunction derived from edema in acute myocarditis. –280



International Journal of Cardiology 126 (2008) 279

Valva aórtica univalvar - by Fábio Soares

Paciente feminina, 25 anos, portadora de retardo neuropsicomotor e "sopro cardíaco" desde a infância. Internada em unidade hospitalar por febre de foco indeterminado há 7 dias. Ao exame  físico, apresenta bom estado geral e nutricional, fácies sindrômica. Artelhos com certo grau de deformidade.Ausculta cardíaca revela B2 hiperfonética com sopro em crescendo/decrescendo em foco aórtico, com irradiação para pescoço, grau 3/6. Nota-se, ainda, pulsação proeminente da aorta na fúrcula esternal.

Ecocardiograma: Câmaras cardíacas de dimensões e espessuras normais, com valva aórtica univalvar, com estenose de grau discreto. Aneurisma da aorta torácica ascendente inicial (49mm). Arco aórtico a esquerda e sem evidências de obstruções.

- Valva aórtica unicúspide é uma alteração congênita rara. Em uma série retrospectiva, a prevalência desta anomalia gira em torno de 0,02% da população adulta.

- É uma malformação congênita que resulta de valvulogênese anormal. Normalmente, as 3 válvulas e suas comissuras, desenvolvem-se a partir dos turbérculos ambrionários do tronco aórtico. Em uma valva bicúspide,o desenvolvimento de um dos tubérculos é interrompido, resultando em uma rafe, onde deveria haver uma comissura. Do mesmo modo, em uma valva unicúspide, ocorre falha no desenvolvimento das duas comissuras.

- Durante a diástole, as rafes freqüentemente se parecem com verdadeiras comissuras no eixo curto, tornando-se fácil confundir com valva tricúspide. Durante a sístole, entretanto, não há separação das válvulas, levando a uma abertura elípitica excêntrica em "boca de peixe".

- Existem dois tipos de reconhecidos de valvas aórticas unicuspides: unicomissural (mais comum) e acommissural, baseado na existência da ligação do orifício valvar e a parede aórtica.

 - Esta população costuma apresentar dilatações da aorta torácica, podendo requerer procedimento cirúrgico na vida adulta.

Exemplo de caso clínico no link abaixo:

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/29/10/1295.full.pdf

Recomendo:
International Anesthesia Research Society Vol. 108, No. 3, March 2009

Estenose Mitral Crítica - by Fábio Soares

Paciente feminina, 39 anos, apresentando desnutrição proteino-energética, dispnéia aos mínimos esforços. Evoluindo com oligúria e elevação progressiva das escórias renais, necessitando de procedimento dialítico.

Septo Interventricular Fino - by Fábio Soares

Paciente feminina, HAS, ex-tabagista, passado de depressão menor, admitida com dor torácica atípica. Já havia realizado CATE anteriormente (há 2 meses), devido a episódios repetitivos de internamento por dor precordial atípica.
ECG: alteração difusa da repolarização
MNM: normais
Ecocardiograma: hipertrofia concêntrica discreta do ventrículo esquerdo, função sistólica global do  VE preservada. Chama a atenção porção basal da parede ântero-septal com espessura bastante diminuída e não contrátil.

Há algum tempo atrás encaminhei um e-mail para o grupo Ecobahia, de um caso descrito no Circulation de um SIV ultra-fino, associado a BAVT e ausência de ramo septal da DA ao CATE.

Aqui está o link do caso do Circulation: (March, 11, 2010)

http://xa.yimg.com/kq/groups/23508167/1459785586/name/BAVT%20e%20SIV%20ultrafino%21.pdf

Qual o diagnóstico? - by Fábio Soares

Pcte feminina, 12 anos, portadora de Leucemia Linfóide Aguda, afebril, sem cateter venoso central, em acompanhamento após quimioterapia.

Continuação - Toda regra tem sua exceção

Vídeo do caso anterior...

Toda regra tem exceção - by Moisés Moreira

- A presença de shunt pulmonar tem sido frequentemente pesquisada através de salina aerada em pacientes hepatopatas. Observamos um caso onde ocorreu associação de shunt pulmonar com presença de forame oval patente.  Tratava-se de paciente masculino, hepatopata grave, internado no Hospital e encaminhado a UTI em grave estado geral, sendo solicitado ecocardiografia transesofágica para avaliação de shunt pulmonar.

Devido a intensa discrasia sanguínea pela doença de base foi optado pela realização de ecocardiografia transtorácica apenas(satisfatória para o motivo solicitado), não sendo realizado o ecocardiograma transesofágico. Realizamos a infusão de salina aerada e observamos a passagem de bolhas já no 2° batimento claramente proveniente de veia pulmonar superior direita e com presença de forame oval evidenciada por discretas bolhas passando por tal estrutura e evidenciado com color Doppler em corte subcostal.

A presença de forame oval patente é um achado comum na população geral, com incidência de 25% porém não tem sido descrito a sua associação com a presença de shunt pulmonar e especialmente a clássica distinção entre ambas entidades através da regra dos 3 a 5 batimentos tem sido questionada como observamos neste caso e dados de literatura

 

Apesar de não ter sido realizado ecocardiograma transesofágico para uma perfeita avaliação de septo e melhor visualização de estruturas cardíacas, a boa janela acústica transtorácica permitiu o estabelecimento do diagnóstico do paciente, sem a necessidade de um procedimento mais agressivo e que pudesse antecipar o desfecho clínico do paciente(que foi a óbito na UTI com grave hipoxemia e choque).

Surge o questionamento sobre a validade da regra dos 3 a 5 batimentos na avaliação de shunts trazendo a importância da visualização das estruturas por onde tais bolhas estejam passando na avaliação da distinção do shunt intra ou extra cardíaco.

"Patent foramen ovale (PFO) is thought to be associated with cryptogenic stroke and migraine headache. Saline contrast echocardiography (SCE) is the gold standard for identifying the presence of right-to-left shunt, whether from PFO or pulmonary arteriovenous malformation (PAVM). The timing of left heart contrast entry during SCE is used to distinguish a PFO from a PAVM, a method that is not as specific as previously thought. In this report, we describe a patient with a SCE demonstrating the early appearance of left heart bubbles during good effort Valsalva injections that is ultimately proven to be due to a PAVM. The case illustrates the limited specificity of left heart contrast timing during SCE as the sole criteria for differentiating intracardiac and extracardiac shunts."

 (ECHOCARDIOGRAPHY, Volume 25, November 2008)

... A common viewpoint is that bubbles must appear in the LA within 3–5 cardiac cycles of their appearance in the RA to diagnose a PFO and that bubbles appearing in the LA beyond five cycles suggest transpulmonary shunting. There is little published data to support this. Also, this view is flawed for two reasons. Indeed, bubbles may not cross a PFO until after 3–5 cycles. This delay can be explained by a hypodynamic circulation, by dilated, fibrillating atria, or a delay in atrial shunting. Furthermore, bubblestraversing a sizeable pulmonary shuntmay get to the left atrium within the 3–5 cycles and create a false positive interpretation...

Hipertensão Pulmonar Esquistossomótica - Saiba mais... - by Fábio Soares

Paciente feminina, 56 anos, portadora de Esquistossomose hepato-esplênica, sem acompanhamento médico regular, admitida na unidade de emergência com quadro de anasarca e dispnéia progressiva aos esforços.

ACV: Ritmo cardíaco irregular em 3 tempos à custa de B3,  P2 hiperfonética; sopro sistólico 3/6 em REE

ECG: sobrecarga de câmaras direitas

- A esquistossomose ocupa lugar de destaque entre as causas de HP no Brasil, onde se estima que existam 8 a 10 milhões de indivíduos parasitados.

- A prevalência de cor-pulmonale varia de 1% a 5% de todos os casos infectados e é ainda maior entre os pacientes com a forma hepato-esplênica. Em um estudo anatomopatológico, a prevalência da forma hepato-esplênica associada à HP chegou a 7,7%

    Gonçalves E, Fonseca A, Pittella J. Frequency of schistossomiasis mansoni, of its clinicopathological forms and of the ectopic locations of the parasite in autopsies in Belo Horizonte, Brazil. J Trop Med and Hyg. 1995;98:289-95.

   Barbosa MM, Lamounier JA, Lambertucci J. Cardiopul-monary involvement in schistosomiasis. Arq Bras Cardiol. 1995;65(4):343-8.

- A fisiopatologia da hipertensão pulmonar associada à esquistossomose ainda gera dúvidas. Com o fluxo portal, os ovos de Schistosoma podem se implantar nas vênulas hepáticas, levando a formação de granulomas e fibrose periportal com hipertensão portal subseqüentes. Na presença de hipertensão portal, derivações porto-cava tornm-se patentes, e os ovos fluem para os capilares pulmonares, onde se alojam.

- Trabalho clássico de Shaw e Ghareeb  enfatizou o papel mecânico dos óvulos na obstrução vascular.

- No entanto, mais tarde estudos forneceram evidências de que a obstrução mecânica não era o único fator relacionado ao desenvolvimento de HP, sugerindo que a inflamação e um desequilíbrio de substâncias envolvidos no controle do tônus vascular têm um papel importante na gênese da a vasculopatia.

Recomendo:

Classificação e avaliação diagnóstica da hipertensão pulmonar

Jornal Brasileiro de Pneumologia  2005 - Vol. 31 - Supl. 2

Pulmonary Hypertension in Schistosomiasis; Lapa et al Circulation March 24, 2009

Cardiomiopatia não compactada - by Fábio Soares

Caso Clínico: Paciente masculino, 74 anos, HAS, apresentou quadro de IAM com supra ST inferior. Encaminhado ao CATE que evidenciou imagem compatível com trombo. Realizado tromboaspiração, sem haver lesão aterosclerótica associada. Demais coronárias com irregularidades parietais.

Embolia para coronária? Permaneceu em uso de anticoagulante apenas.

- A Cardiomiopatia não compactada isolada ocorre devido a parada intrauterina da compactação das fibras miocárdicas.

- Caracterizado pela presença de trabeculações em região de miocárdio hipertrofiado. Por definição, a CMNC isolada ocorre na ausência de outra cardiopatia estrutural.

- São descritas as formas familiares e esporádicas. Prevalência gira em torno de 1:7000.

 
 

-Critérios diagnósticos ao Ecocardiograma incluem ma relação > 2 entre o miocárdio não compactado e o compactado (na telessístole). As trabeculações estão tipicamente localizadas no ápice do VE, paredes látero-apical e inferior.

lJenni R, Oechslin EN, van der Loo B. Isolated ventricular non-compaction of the myocardium in adults. Heart 2007;93:11-5.

- Formação de trombos pode ocorrer devido a rede trabecular.

- Em cardiopatia hipertensiva e nos casos de estenose aórtica, pode ocorrer certo tipo de hipertrabeculação induzido pelo aumento da pós-carga. Porém, nestes casos não se observa relação > 2 entre as lâminas endocárdicas, além de não haver alteração da contratilidade na região de interesse.

Recomendo
Eidem BW. Noninvasive evaluation of left ventricular noncompaction: what’s new in 2009? Pediatr Cardiol 2009;30:682-9.

Trombos e Eletrodos de Marcapasso - by Fábio Soares

Paciente feminina, 40 anos, portadora de marcapasso artificial defintivo há 1 semana. Realiza ecocardiograma transtorácico durante internamento hospitalar. Encontra-se em ritmo sinusal e não apresenta disfunção sistólica dos ventrículos direito e esquerdo. Não apresenta febre, leucocitose ou qualquer sinal de infecção.

Conforme a literatura:

Transesophageal echocardiography in the diagnosis of thrombosis associated with permanent transvenous pacemaker electrodes. Pacing Clin Electrophysiol. 2006; 29(11):1245-50

TEE is an excellent method to visualize electrodes within the RA and proximal SVC. Electrode-associated RA thrombi appear to be relatively common after PM implantation, and they may remain undetectable by venography or TTE. Although these thrombi are mostly asymptomatic, they can give rise to pulmonary embolism and should also be kept in mind in the differential diagnosis of endocarditis. TEE is the method of choice for the diagnosis of these lesions.

Intra-atrial thrombosis and pulmonary embolism complicating pacemaker leads for cardiac resynchronization therapy. J Interv Card Electrophysiol. 2003; 9(1):25-7

This report suggests that long-term oral anticoagulation should be considered in patients with depressed left ventricular function undergoing cardiac resynchronization therapy in order to prevent this potentially serious complication.

Amiloidose Cardíaca - by Manami Okada

A despeito do uso da Cintilografia Miocárdica com Pirofosfato para pesquisa de doenças de depósito, Dra Manami Okada encaminhou o artigo:

Amilóidose Cardíaca. Uma Doença de Muitas Faces e Diferentes Prognósticos
Antonio Carlos Pereira Barretto, Dalton Precoma, João Batista Serro-Azul, Mauricio Wajngarten, Humberto Pierri, Ligia Pivotto, Amit Nussbacher, Otavio Celso Eluf Gebara, Giovanni Bellotti.
Arq. Bras. Cardiol. vol.69 n.2 São Paulo Aug. 1997

Trecho do artigo:
" (... )Outro método que auxilia no diagnóstico da doença é a cintilografia miocárdica com pirofosfato de tecnécio 99 . Os casos de amilóidose apresentam captação miocárdica proporcional à intensidade do depósito de substância amilóide. Não é alteração patognomônica, mas a presença de captação em portadores de insuficiência cardíaca, sem grande disfunção sistólica, é dado propedêutico que auxilia a caracterizar a doença. Conforme a literatura, o método raramente apresenta resultado falso negativo. A positividade do exame é, em geral, encontrado na forma extensa da doença. ( ... )"

Amiloidose Cardíaca - by Wilker Brito

Belo e bem documentado caso encaminhado por Dr. Wilker Brito da Fundação Baiana de Cardiologia.

Pcte masc, 69 anos, portador de HAS, IRC não dialítica, admitido na unidade de emergência com dispnéia progressiva aos esforços iniciada há 6 meses e com piora há 5 dias.
Realiou Ecocardiograma (abaixo): IM moderada, IT grave, hipertrofia excêntrica grave no VE, disfunção diastólica do tipo fisiologiacamente restritiva, FE Simpson 32%. Aumento da ecogenicidade septal com granulações finas sugerindo doença infiltrativa miocárdica

Realizou cintilografia miocárdica com PIROFOSFATO para pesquisa de necrose que mostrou captação difusa de pirofosfato em VE, sugestivo de doença de depósito miocárdico, mais especificamente de amiloidose.

Recomendamos:

Infiltrative Cardiovascular Diseases Cardiomyopathies That Look Alike

James B. Seward, MD,* Grace Casaclang-Verzosa, MD†
Rochester, Minnesota
Journal of the American College of Cardiology Vol. 55, No. 17, 2010

Síndrome Hepatopulmonar - Vc sabia? by Fábio Soares

- O diagnóstico da Síndrome Hepatopulmonar (SHP) requer a presença da tríade de doença hepática avançada; vasodilatação difusa do leito intrapulmonar e hipoxemia, resultante de troca gasosa anormal (hematose).

- Prevalência de SHP varia de 4-29% em pacientes com doença hepática em estágio final. Taxa de mortalidade de 41% em 2 anos. Transplante hepático é a única terapia para SHP e resulta em melhora da hematose e normalização da oximetria em 85% dos casos.

- Hipoxemia grave permanece como contraindicação ao  transplante hepático devido a alta taxa de mortalidade e risco de hipertensão pulmonar no pós-operatório, hemorragia intracraniana e VM prolongada.

- Com o paciente em pé, ocorre a redistribuição gravitacional do fluxo sangüíneo pulmonar para as zonas pulmonares inferiores. A dilatação da microvasculatura pulmonar na SHP afeta preferencialmente estas zonas, havendo aumento do shunt E-D com consequente desproporção da ventilação. Esta é a justificativa para o quadro de Platpnéia Ortodeoxia

- Ecocardiograma é o exame de screening mais comumente utilizado, uma vez que apresenta maior sensibilidade quando comparada com a cintilografia com macroagregados de albumina. Após 3 batimentos, se o contraste aparece nas câmaras esquerdas, sugere a presença de shunt E-D. Sua graduação varia na literatura, sendo esta a mais utilizada (pelo menos a que mais encontrei):
   Grau 1, passagem de pequena quantidade de microbolhas para o ventrículo esquerdo (<5)
   Grau 2, passagem moderada de microbolhas para o VE (5-20)
   Grau 3, passagem de grande número de microbolhas, mas sem delinear o endocárdio do VE (>20)
   Grau 4, passagem de grande número de bolhas com nítido delineamento do endocárdio do VE.

Caso Clínico - by Fábio Soares

Paciente feminina, 38 anos, proveniente da zona rural, referindo dispnéia progressiva aos esforços. Cianose central e baqueteamento digital desde a infância. NUNCA havia ido a uma consulta médica. Ao exame físico cardiovascular:
Pulso fino e regular
Cianose labial e de extremidades
Ictus visiível e palpável no 7 EICE, impulsão paraesternal, RCR em 3 tempos à custa de B3. Sopro sistólico 4/6 em foco tricúspide e 3/6 em FMcom irradiação para axila. B2 hiperfonética.

Doença Degenerativa da Valva Mitral - by Fábio Soares

- Doença degenerativa da valva mitral é comum, e acomete cerca de 2% da população (dados europeus e americanos). O achado mais comum nestes casos é o Prolapso da Valva Mitral,o qual pode ser decorrente do alongamento ou ruptura das cordas, determinando insuficiência mitral devido a má coaptação durante a sístole ventricular.

- Deficiência fibroelástica: condição descrita por Carpentier, associada com a deficiência de fibrilina, levando a ruptura de uma ou mais cordas afiladas ou alongadas, usualmente envolvendo o "scallop" médio da cúspide posterior (P2). A dica para o diagnóstico de deficiência fibroelástica é a condição dos segmentos adjacentes, os quais costumam ser normais ou ainda finos (visto a céu aberto, são translúcidos). Achados ao Ecocardiograma incluem prolapso isolado de um segmento da valva devido a ruptura de corda, levando a regugitação mitral holossistólica. Os pacientes costumam ter mais de 60 anos.

Doença de Barlow: ao contrário da deficiência fibroelástica, ela é caracterizada por excesso difuso de tecido. O tamanho da valva é maior, e múltiplos segmentos são afetados com aspecto algodonoso (degeneração mixomatosa). Alongamento das cordas e ruptura de outras são a regra, ao contrário da ruptura isolada. Pode-se notar dilatação anular grave, vários graus de calcificação do anel, fibrose subvalvar e calcificação dos músculos papilares (principalmente o anterior). Estes pacientes costumam ser mais jovens (<60 anos) e têm uma longa história de sopro. Achados ecocardiográficos incluem refluxo mitral médio-sistólico, frequentemente jatos múltiplos e complexos; prolapso de uma ou de ambas as cúspides.

Índice de Separação das cúspides da valva mitral (MLS index) - Você sabia? - by Fábio Soares

- A utilização da distância máxima entre as cúspides da vava mitral, medida ao 2D no eixo paraesternal e apical, pode estimar a gravidade da estenose mitral. Essa premissa, que parece óbvia, foi proposta inicialmente por Fisher et. al em 1979. Este estudo mostrou uma boa correlação entre a distância diastólica dos cúspides e a área valvar mitral obtida invasivamente pela equação de Gorlin

Fisher ML, Parisi AF, Plotnick GD, DeFelice CE, Carliner NH, Fortuin NJ. Assessment of severity of mitral stenosis by echocardiographic leaflet separation. Arch Intern Med 1979;

- Em 2006, esse conceito ganhou novo interesse. Seow wr al, mostrou excelente correlação entre planimetria e o índice MLS (mitral leaflet separation) em 88 pacientes com EM reumática. Pacientes pós valvotomia percutânea não havima sido inclusos no trabalho.

Seow SC, Koh LP, Yeo TC. Hemodynamic significance of mitral stenosis: use of a simple, novel index by 2-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2006;19:102-6.

- A anatomia valvar, e consequentmente seu orifício efetivo, está comprometida na estenose reumática, devido a fibrose e calcificação. Após a valvotomia percutânea, a ruptura das comissuras é a principal responsável pelo aumento da área valvar, mudando ainda mais a sua antomia. O melhor método de análise da AVM pós VMP ainda é a planimetria, sendo o PHT não fidedigno.

Messika-Zeitoun D, Meizels A, Cachier A, Scheuble A, Fondard O, Brochet E, et al. Echocardiographic evaluation of the mitral valve area before and after percutaneous mitral commissurotomy—the pressure half-time method revisited. J Am Soc Echocardiogr 2005;18:1409-14.

- Holmin et al. mosrou que um valor do índice MLS de 1,2cm apresentava uma boa especificidade e valor preditivo positivo para o diagnóstico de EM não grave (85% e 89% respectivamente), e um valor de 0,8cm apresentava uma excelente especificidade e valor preditivo positivo para o diagnóstico de EM grave (98% e 96% respectivamente). Este índice foi utilizado antes e após VMP, mostrando-se comparável a planimeria.

Sua variabilidade intra e inter-observador foi de 0,01+/-0,16 cm e 0,06+/-0,09 cm.

Mitral Leaflet Separation Index: A New Method for the Evaluation of the Severity of Mitral Stenosis? Usefulness Before and After Percutaneous Mitral Commissurotomy Journal of the American Society of EchocardiographyHolmin et al October 2007

Quando vc pensa que já viu todo tipo de estenose mitral... - by Fábio Soares

Paciente masc, 18 anos, apresentando dispnéia progressiva aos esforços. Quadro inciado há mais de 2 anos, com intensificação há 1 mês. Ao exame físico, nota-se deformidade em hemitórax esquerdo (abaulado), com frêmito sistodiastólico. RCI em 2 tempos, com SD 4/6 em FM e SS 6/6 em FM. Hiperfonese de P2 (desdobramento fixo)

Observe a "movimentação em bloco da valva mitral", não havendo coaptação regular de suas cúspides. Área valvar mitral 0,7cm2 com orifício regurgitante efetivo (PISA) 0,7 cm2!!!!!

O volume do átro esquerdo (medido pelo método de Simpsom): 625ml!!!!!!

Somente por este corte, alguém arrisca o diagnóstico? - by Fábio Soares

Já havia mostrado a alguns integrantes o Ecobahia, mas quem ainda não viu, fica a pergunta.

(Assim que mandarem respostas, posto os demais vídeos e o disgnóstico)

Insuficiência Tricúspide Grave - Importante lembrar - by Fábio Soares

Pcte feminina, 50 anos, portadora de Hipertensão Pulmonar Idiopática, em uso de Sildenafil, Nifedipina, Digoxina e Furosemida.

- É importante notar que a velocidade do jato regurgitante tricúspide não se correlaciona com o volume do fluxo regurgitante. É frequente encontrarmos IT grave com baixa velocidade (<2m/s), devido às pressões das câmaras direitas bastante próximas (e consequente rápida equalização)

- O contrário também é verdadeiro. Regurgitação discreta, pode apresentar velocidade elevada na vigência de hipertensão pulmonar.

Endomiocardiofibrose - Vc sabia? by Fábio Soares

Caso 1

- Mocumbi e colaboradores desenvolveram conjunto de critérios ecocardiográficos que é útil no diagnóstico e estadiamento da doença.

Mocumbi AO, Ferreira MB, Sidi D, Yacoub MH. A population study of endomyocardial fibrosis in a rural area of Mozambique. N Engl J Med. Jul 3 2008;359(1):43-9

- Nessa classificação , há seis critérios maiores e sete critérios menores. O diagnóstico é considerado quando dois critérios maiores ou 1 maior e 2 critérios menores estão presentes. A pontuação foi atribuída a cada critério e a gravidade da doença é medida por esse escore , com uma pontuação total inferior a 8 indica endomiocardiofibrose leve, uma pontuação de 8-15 indica doença moderada , e uma pontuação superior a 15 indica doença grave.

Caso 2

Critérios Maiores

1. Placas endomiocárdica > 2 mm de espessura; (pontuação : 2)

2.Espessamento endomiocárdico (≤ 1 mm) afetando mais de uma parede ventricular; (pontuação : 3)

3.Obliteração do ápice do ventrículo esquerdo ou ventrículo direito; (pontuação : 4)

4.Trombos ou contraste espontâneo sem disfunção ventricular grave; (pontuação : 4)

5.Retração do ápice do ventrículo direito (VD entalhe apical); (pontuação : 4)

6.Disfunção das valvas átrioventriculares devido a aderência do aparato à parede ventricular; (Pontuação de 1-4 (dependendo da gravidade da regurgitação))

Critérios menores

1.Placas endomiocárdicas localizadas em uma parede ventricular; (Pontuação: 1)

2. Padrão restritivo do VD e/ou VEúspide ; (pontuação : 2)

3.Abertura diastólica da valva pulmonar (pontuação : 2)

4.O espessamento da cúspide anterior da valva mitral; (Pontuação: 1)

5.Aumento do (s) átrio(s) com o ventrículode dimensões normais (pontuação : 2)

6. Movimentação do SIV e retificação da parede ínfero-lateral (posterior) ao modo M (pontuação: 1)

7.Aumento da densidade da  banda moderadora (Pontuação: 1)